• Patient Consent Form

  • 1

PATIENT CONSENT FORM – Ar

وثيقة تعهد مريض

    1.أخبرني الطبيب بغرض إجراء هذا الاختبار، مع ذكر حدوده

    2.أتفهم أن نتائج الاختبار سوف تُرسل، أو تصبح متاحة للطبيب، وعندما تصدر هذه النتائج، سيخبرني الطبيب بها

    3.أخبرت بمن له صلاحية للوصول إلى العينة الخاصة بي (" عينة ")، ونتائج الاختبار التي هي جزء من سجلاتي الطبية الخاصة. تفهمت أيضاً أن المعلومات الشخصية الخاصة بي، وتشمل اسمي، وتاريخ ميلادي، ومعلومات الاتصال لي، وتفاصيل العينة، ونتائج الاختبار سوف تمر على ثلاث جهات ضرورية أثناء عملية طلب، وأخذ، وجمع، وتوصيل، واختبار العينة وبموجب ذلك، أتعهد بالموافقة على هذه الإجراءات والتخزين.

    4.أتفهم أن العينة الخاصة بي سيتم التخلص منها فور صدور نتيجة الاختبار

    5.أجيز لشركة نيو بريدج الدوائية أو المكلف عنها بتنسيق عملية أخذ، وحمل، وتوصيل العينة عبر شركة النقل المختارة بواسطة نيو بريدج أو الموكل عنها في أي وقت. أوافق على شروط وظروف النقل، وأجيز جمع العينة من المعمل، أو العيادة، أو المستشفى حيث أخذت العينة مني، وترتيب عملية نقلها عبر الهيئات المختصة وتوصيلها إلى مركز الاختبار خارج دولتي أو مكان إقامتي

    6.أجيز لمركز الاختبار بأداء الاختبار على العينة الخاصة بي، وإرسال النتائج إلى الطبيب المذكور أعلاه

    أتفهم أنني مسؤولة عن تأكيد سداد جميع المدفوعات الخاصة بأداء الاختبار على العينة الخاصة بي سواء بواسطتي، أو بالنيابة عني

    OUR LOCATIONS

    NEWBRIDGE PHARMACEUTICALS WORLDWIDE

    New Bridge Pharmaceuticals

    MENA Regional Headquarters
    P.O. Box 500618
    Business Central Tower A. Floor 18
    Dubai Internet City
    Dubai, United Arab Emirates
    NewBridge Pharmaceuticals Limited
    Trident Chambers
    PO Box 146 Road Town
    Tortola
    British Virgin Islands
    NewBridge Alliance Network
    Algeria, Bahrain, Egypt, Iraq, Jordan, KSA, Kuwait, Lebanon, Libya, Morocco, Oman , Qatar , Tunisia, UAE, Yemen
    In the event of an adverse event occurring from any of the NewBridge licensed products, kindly report them to the NewBridge Safety Mailbox at [email protected]
    في حالة حدوث اي اثار جانبية من اي من المنتجات المرخصة لشركة نيوبردج يرجي الابلاغ عنها عن طريق البريد الألكتروني [email protected]